反复低热不退，小柴胡汤证！案例

自从学习中医开始，就知道《伤寒论》的重要性，教材中统一的观点是《伤寒论》创立了“六经辨证”，确立了“辨证论治”的原则。老师们是这样教的，我对学生们也是这样说的。然而在学习中，自己也逐渐迷茫，因为即使背会了所有的《伤寒论》条文，也不能准确的说出是如何“辨证论治”的，更不要说运用于临床治疗了。直到跟随肖老师学习了“特异性方证”的概念，临床思路就变得清晰，处方用药变得具有确定性，简单且可重复。何为特异性方证？肖师认为，特异性方证是方和证之间具有特异性的关联，能够达到药到病除的特效，具有精准、快捷、高效、可重复的特征。以桂枝汤为例，桂枝汤的功效是解肌，解肌的实质是补脾胃，所以桂枝汤的本质是脾胃虚弱者又感受了寒邪。结合《伤寒论》中所有关于桂枝汤的条文，总结得出桂枝汤的特异性方证有二：1.恶寒发热汗出，舌质淡、苔薄白、脉浮缓者，桂枝汤主之。2.脾胃虚弱者感受寒邪，桂枝汤主之。临床中碰到以上表现者，都可用桂枝汤治疗，疗效确定，且可重复。在特异性方证的学习中，我对两个方证的运用体会颇深。其一为小柴胡汤证。小柴胡汤是少阳病的主方，少阳病最本质的特征是正气已显不足，正邪双方都呈衰减之势，最具有特征性的表现是寒热往来。“往来寒热”“呕而发热”“正气不足的发热”是其特异性要素。近期正值支原体感染、流感等高发，临床中很多感冒发热的患者。      

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    其中有一少年，15岁，反复低热1周，体温最高37.8℃，一般在37.5℃左右，也能自行退热。少许咳嗽，纳差，进食欲呕，自觉胸闷。自服阿奇霉素3天，停药2天，又服2天，症状仍未见好转，前来我门诊就医。予以检查支原体咽拭子阳性，血常规、胸部CT未见异常。即予以小柴胡汤原方5剂，嘱其带回自煎，煎药时加入三片生姜及三个大枣。三天后反馈症状好转，未再发热，饮食生活正常。此外，我在临床中运用小柴胡汤加减治疗多例新冠后遗留乏力、纳差、自觉发热，但测体温正常，时感胸闷，喜叹息的患者，均取得了较好的疗效。其二为半夏泻心汤证。半夏泻心汤证的病机是寒热错杂，升降紊乱，痰气痞结。其组方特征为寒温并用，攻补兼施。“呕、利、痞” 并见，“心下痞，伴口苦、口干、口黏，舌苔黄腻伴有消化系统症状”是其特异性要素。    

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    临床有一“支气管扩张”患者，男，48岁，患病十余年，曾有多次咯血，平素反复咳嗽，咳黄痰，纳差、乏力、消瘦，进食荤食后恶心欲吐，腹胀，大便稀溏，服抗生素后便干，腹胀加重。舌质红，苔黄腻，脉细数。该患者“呕、利、痞”并见，故果断予以半夏泻心汤，因患者患病多年，还伴有脾胃虚弱的表现，故又加了茯苓、白术、山药、生薏仁等健脾化痰。嘱其药物带回煎煮，并强调“去滓重煎”，多次少服，以不感腹胀为宜。一周后复诊，自觉精神明显好转，进食有增加，原方继进。    

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    另有一在院患者，男，84岁，慢性阻塞性肺病急性发作期，伴有肺心病，心功能不全，症见咳嗽咳痰，喘促，临床予以抗生素、激素等治疗。患者出现先腹泻，而后便秘腹胀，心下痞满，进食则胀满加重，嗳气，口干、口苦，口腔黏膜溃疡，疼痛，口腔内白斑，考虑合并真菌感染。予以半夏泻心汤合桑白皮汤加减，浓煎，嘱其少量多次服用，现腹胀明显减轻，继续治疗中。特异性方证的学习，给临床治疗提供了明确的思路，让治疗更加精准，处方用药有据可依，也让疗效具有可重复性，更加客观、量化。END

注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自特异性方证的体会，作者陈与知。转载请注明出处。

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